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理賠作為保險公司最重要的環節之一，一定是嚴謹仔細的。在保險公司進行理賠調查中，消費者應按照法律規定履行如實告知義務，保險公司會根據如實告知的情況盡快給出合理的理賠結論。

一、案情介紹

Z先生為其父親W先生（64歲）于2020年11月投保A保險公司的商業醫療保險，保險期間一年，保證續保六年，后Z先生于2021年、2022年連續為W先生續保該保險。

2022年9月，W先生罹患非霍奇金淋巴瘤，并于2022年9月至2023年2月間連續接受治療，累計發生治療費用18.6萬，剔除基本醫療保險統籌支付后個人自費費用11.6萬。

Z先生遂向保險公司提交理賠申請，因金額較大，A公司進行了理賠調查，查及被保險人W先生投保前在居住地衛生院有冠心病就診的醫保記錄，但未查及具體病歷。A公司據此要求Z先生提供W先生投保前的冠心病就診病歷。因Z先生長期在外務工，不了解父母就診情況，Z先生和父親了解到其母親T女士曾在投保前使用W先生醫?？ň歪t購藥，Z先生同時和父親了解到投保前一年曾做過體檢檢查，檢查項目涵蓋心臟B超和冠脈CT，檢查結果均正常，Z先生向A公司提交了上述材料。

A公司收到Z先生提交的補充材料后，對本次治療費用，予以正常賠付。

二、風險提示

1、依據《中華人民共和國保險法》第十六條規定，“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同”。如投保人就保險人提出的有關情況未如實告知，即使未如實告知事項與保險事故沒有直接關聯關系，只要該事項足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人依然有權解除合同并不承擔保險責任。

投保時莫存僥幸心理，保險人詢問的事項要如實告知。保險人會根據如實告知的情況給出合理的核保結論。

2、理賠調查是在發生理賠后保險人經常采用的風險排查手段，是保險人依法享有的合法權利。理賠調查通常采取面訪當事人、走訪就診醫院、排查醫保記錄、排查體檢記錄、同業排查等方式開展，投保人、被保險人、受益人都有義務配合保險人完成調查。

保險人一般會在投保時即取得獲取個人信息的授權，并在理賠時根據授權范圍開展調查。所取得的個人信息，保險人會嚴格按照《中華人民共和國民法典》等關于個人信息處理的有關規定進行收集、存儲、使用、加工、傳輸、提供、公開。

積極配合調查，有助于保險人確認保險事故、排除未如實告知風險，更快完成保險理賠；如對調查不予配合甚至阻撓保險調查正常開展，可能會影響保險理賠進展，如無法排除未如實告知風險，甚至會因此被解約拒付。

本案例中，保險公司查及被保險人有投保前醫保就醫記錄，如核實屬實，則W先生將因投保時未如實告知并足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率而面臨解約拒付。Z先生積極協調父親配合保險人開展調查，排除了投保前未如實告知的風險，最終順利獲得賠付。

最大誠信原則是保險的基本原則，投保人、保險人作為保險合同的當事人，應當按照法律規定履行如實告知義務和明確說明義務，共同維護各方合法權益。共筑誠信消費環境 提振金融消費信心。

為保障消費者自身合法權益不受侵害，復星聯合健康保險鄭重提醒廣大金融消費者：

一、投保時請誠信投保

二、理賠時請如實告知

三、調查時請積極配合

消費者如發現自身合法權益受到侵害時，請及時與我們聯系：

1. 復星聯合健康保險總公司消費者權益保護專線：

4006-11-7777（人工服務時間8:00-20:00，非人工服務時間可語音留言）。

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